Lead and Healthy Home Referral Form – Español

Este programa está organizado por Montgomery County Health and Human Services y ACLAMO para prevenir el envenenamiento por plomo en la niñez. El programa promociona una vivienda saludable. Favor de hacer clic en la infografía a la izquierda para leer sobre los requisitos para la solicitud de este programa.

Solo está disponible para las personas que viven en los Municipios de Norristown, Pottstown y Lansdale.

Información de Contacto

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Nombre Apellido

Número de teléfono*

Correo electrónico*

Dirección*

Dirección de la calle Ciudad Estado Código postal

Propietario
Inquilino

Información de la Propiedad

Dirección*

Dirección de la calle Ciudad Estado Código postal

Ciudad de Norristown
Ciudad de Lansdale
Ciudad de Pottstown

¿Es una propiedad de alquiler?*

Sí
No

¿Es una propiedad vacante?*

Sí
No

¿Hay un niño menor de 6 años que vive o visita regularmente esta dirección?*

Sí
No
N/A

¿Hay una mujer embarazada que vive en esta dirección?*

Sí
No
N/A

¿Fue la residencia construida antes de 1978?*

Sí
No

Ingresos

Personas en la familia	1	2	3	4	5	6	7	8
Ingresos brutos	$50,500	$57,700	$64,900	$72,100	$77,900	$83,650	$89,450	$95,200

¿Están sus ingresos de todas las fuentes por debajo de los límites mencionados anteriormente? Propietarios: ¿Están los ingresos de su inquilino por debajo de los límites mencionados anteriormente?*

Sí
No
N/A