Lead and Healthy Home Referral Form – Español

Este programa está organizado por Montgomery County Health and Human Services y ACLAMO para prevenir el envenenamiento por plomo en la niñez. El programa promociona una vivienda saludable. Favor de hacer clic en la infografía a la izquierda para leer sobre los requisitos para la solicitud de este programa.

Idioma preferido:

Inglés
Español

Información de Contacto

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Correo electrónico*

Dirección*

Dirección de la calle Ciudad Estado Código postal

Propietario
Inquilino

Información de la Propiedad

Dirección*

Dirección de la calle Ciudad Estado Código postal

¿Es una propiedad de alquiler?*

Sí
No

¿Es una propiedad vacante?*

Sí
No

¿Hay un niño menor de 6 años que vive o visita regularmente esta dirección?*

Sí
No
N/A

¿Hay una mujer embarazada que vive en esta dirección?*

Sí
No
N/A

¿Fue la residencia construida antes de 1978?*

Sí
No

Ingresos

Personas en la familia	1	2	3	4	5	6	7	8
Ingresos brutos	$62,500	$71,400	$80,350	$89,250	$96,400	$103,550	$110,700	$117,850

¿Están sus ingresos de todas las fuentes por debajo de los límites mencionados anteriormente? Propietarios: ¿Están los ingresos de su inquilino por debajo de los límites mencionados anteriormente?*

Sí
No
N/A